Principios generales sobre la psicofarmacoterapia en niños y adolescentes. Una revisión

Abstract

El trabajo de Charles Bradley realizado en 1937 que documenta los efectos de la benzedrina en 30 pacientes pediátricos con problemas conductuales, marca el inicio de la psicofarmacoterapia infantil; desafortunadamente la persistencia de las dificultades para conducir ensayos clínicos controlados ha sido una constante, la psicofarmacoterapia en adultos ha tenido un desarrollo diferente. En la década de 1950 la clorpromazina y los antidepresivos tricíclicos empiezan a utilizarse y en las décadas de 1980 y 1990 se desarrollan nuevos productos para el tratamiento de la esquizofrenia, la depresión y la manía. Actualmente la actividad clínica en psiquiatría infantil enfrenta algunos retos, como la sobre-prescripción de psicofármacos en los menores de edad por personas sin la suficiente formación académica, o los deficientes resultados terapéuticos causados por prescripciones equivocadas. Pero lo más grave son las falsas promesas dirigidas a familiares y pacientes respecto a productos o sustancias que no se han sometido a un escrutinio científico riguroso, sobre todo en problemas clínicos tan difundidos como el Trastorno por Déficit de la Atención e Hiperactividad (TDAH) o el autismo. El objetivo de este trabajo es efectuar una revisión de los principios generales recomendados para una adecuada psicofarmacoterapia en niños y adolescentes. Se enfatiza en primer término lo que es básico, es decir, que un diagnóstico correcto es fundamental para la selección del medicamento apropiado. Aunque esto debería estar sobreentendido, en la realidad es frecuente que suceda lo contrario. El desarrollo de taxonomías como el Manual Diagnóstico y Estadístico de Enfermedades Mentales o la Clasificación Internacional de Enfermedades ha permitido que exista un orden en la elaboración de los diagnósticos paidopsiquiátricos. Considerando la relevancia y responsabilidad que implica la atención a menores de edad, una instancia tan prestigiada como la Academia Americana de Psiquiatría Infantil propuso desde 1997 lo que se denominó parámetros para la evaluación psiquiátrica de niños y adolescentes, que sin duda son guías útiles para el trabajo clínico. La selección de un medicamento se recomienda que tenga su fundamento en dos premisas, por un lado el diagnóstico del trastorno en sí mismo y por el otro los síntomas blanco. La psicofarmacoterapia pediátrica deberá basarse en la correlación de las acciones y efectos de los fármacos y los aspectos bioquímicos y evolutivos del trastorno, pero además será necesario que el clínico esté alerta respecto a los cambios que inevitablemente se producen en la dinámica de absorción, distribución y eliminación de los medicamentos según la etapa del desarrollo biológico infantil. Al tratar a niños muy pequeños, la imposibilidad de que proporcionen información directa obliga a considerar las realidades cognitivas y verbales propias de cada etapa del desarrollo infantil. Siempre será recomendable que el plan de tratamiento se organice conjuntamente con los padres del menor para que éstos estén informados de los objetivos de la prescripción; una tarea prioritaria será asegurar una alianza terapéutica. Durante el tratamiento el monitoreo clínico debe ser constante con instrumentos clinimétricos; siempre será recomendable contar con una historia médica completa, y con una evaluación física y neurológica. El apoyo de los estudios de laboratorio juega un rol importante, la recomendación para efectuar una evaluación electrocardiográfica previa a la administración de algunos psicofármacos cada vez cuenta con más adeptos. La polifarmacia es una práctica muy común, se recomienda que se tome en cuenta la interacción droga/droga incluso con medicamentos de uso frecuente en estas edades por otras condiciones mórbidas no paidopsiquiátricas. La estrategia para seleccionar un plan de tratamiento farmacológico para el paciente pediátrico deberá realizarse en forma individualizada. El objetivo del psiquiatra infantil deberá ser el de alcanzar el máximo beneficio terapéutico con el mínimo de efectos colaterales, evaluando siempre el riesgo-beneficio. No hay tiempos específicos normados para retirar la administración de un psicofármaco, pero esto deberá hacerse paulatinamente.